VIDEOFLUOROSCOPIA DE DEGLUCION

La evaluación radiológica con contrastes ingeridos ha sido uno de los métodos tradicionales para valoración digestiva en todo su trayecto. De entre los diversos procedimientos radiológicos digestivos, la videofluoroscopia de deglución (VFD) se ha definido clásicamente como el “gold standard” en la exploración instrumental de los pacientes con disfagia. Consiste en la valoración del proceso de la deglución mediante la ingesta por el paciente de un contraste radio-opaco con un volumen y textura conocido. Esta exploración es registrada y analizada de forma diferida para obtener unos resultados en cuanto a las características de la deglución y los diversos problemas que se producen en el enfermo.

El proceso de la deglución es un proceso que se produce con extraordinaria rapidez y cuando observamos una exploración radiológica de la deglución, la serie de pasos y transferencias del bolo resultan demasiado rápidas para ser detectadas con todo su detalle por el ojo humano. En este, al recibir una estimulación de una imagen, esta tarda 0,15 segundos en alcanzar la retina. Por ello el ojo humano es incapaz de discriminar entre secuencias de aproximadamente 5 imágenes por segundo, según el fenómeno descrito por Roget. Las secuencias de imágenes con una separación menor a 0,15 segundo se funsionan entre si creando una sensación óptica de movimiento, es la denominada persistencia de la visión.

La realización de este estudio con registro en un sistema de soporte de video permite solventar este problema pues al registrar un video a una tasa de 25 o 30 imágenes por segundo, ello permite descomponer respectivamente la deglución en tomas de 0,04 o 0,033 segundos de diferencia entre ellas, con lo que se pueden detectar los problemas con mucha mejor precisión.

Para la realización de exploraciones videofluoroscópicas resulta imprescindible respetar unas normas de seguridad radiológica, puesto que la radiación ionizante tiene riesgo de causar efectos perniciosos en el organismo. Estos efectos son, globalmente considerados, de dos tipos, unos efectos somáticos, que son dosis dependientes y que causan daño tisular directo y que se pueden controlar impidiendo que la dosis de radiación alcance los niveles capaces de causar estos efectos somáticos. Ejemplo de esos efectos somáticos, es la catarata radioinducida, el cáncer de tiroides, etc.

Otro tipo de efecto que puede ser producido por la radiación ionizante son los efectos estocásticos, que no tienen dependencia directamente proporcional con la dosis de radiación recibida y que se producen cuando se generan mutaciones en las células. Este efecto se debe al azar y es tanto mas probable cuanto mayor exposición exista a la irradiación, pero no en función directa de la dosis.

Según series se indica que el 1% de los tumores pueden estar directamente relacionados con la exposición a radiaciones durante procedimientos médicos.

Resulta imprescindible conocer las medidas para proteger a los pacientes y a los exploradores.  

Para el manejo de instalaciones radiológicas hay que seguir un proceso de capacitación, acreditado por el Consejo de Seguridad Nuclear y que instruye sobre los conocimientos físicos y tecnológicos de los equipos, sobre los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes y sobre las técnicas de protección, con prevención de riesgos.

Para la práctica de este tipo de exploraciones, los exploradores deben someterse a controles dosimétricos periódicos, así como sistemas de protección de barrera, tanto petos plomados como protecciones tiroideas plomadas, guantes plomados y gafas protectoras para evitar el riesgo de catarata radioinducida.

Dentro de las medidas de protección se debe procurar que la dosis de exposición a radiación directa y radiación reflejada o dispersa sean las mínimas. Se evitará que la distancia del foco emisor a la superficie del paciente sea menos de 45 cm. Se evitará, en la medida de lo posible la presencia de objetos metálicos en el haz de radiación, para prevenir que aumente la radiación dispersa.

El haz de irradiación incidirá sobre el paciente con la máxima colimación y filtrado para que abarque todo el campo a explorar, pero reduciendo la irradiación de zonas no explorables.

El tiempo de exposición es importante, debiendo minimizarlo en todo momento.

Se interrogará en mujeres con edad fértil la posible existencia de gestación, que contraindicaría la práctica del estudio.

En general recordaremos que la exposición a radiaciones ionizantes se hará cuando los resultados esperables justifiquen la prueba, evitando que esta sea considerada una futilidad. Pero una vez indicada la prueba se planificará y se ejecutará de forma que reduzca la dosis de radiación y el tiempo de exposición.

Pese a todo la dosis de irradiación calculada de una videofluoroscopia es de aproximadamente 0,04 a 1 mSv, que comparativamente es una diferencia amplia que varía según el paciente y según las características del explorador y de la técnica de exploración. Como elemento comparativo podemos definir que una Radiografía de torax expone 0,01 mSv, un TC de cráneo 2 mSv y uno de abdomen 5 mSv. La exposición a radiación cósmica durante un vuelo transatlántico es de aproximadamente 0,04 mSv.

El equipo de radiodiagnóstico para la realización de una videofluoroscopia debe ser un sistema que permita realización de fluoroscopia, si bien la fluoroscopia clásica ha sido sustituida por sistemas digitales que captan la imagen mediante una parrilla sensora que permite minimizar la irradiación, al tener mas sensibilidad y al permitir la exposición con una tasa de disparos por segundo de forma sincronizada, evitando la necesidad de irradiación continua como sucedía en los antiguos equipos. Por otro lado, esa tasa de exposiciones por segundo se sincroniza con la captación y soporte en sistema de registro de secuencia rápida, generalmente 30 imágenes por segundo (equivalente a los sistemas clásicos de TV NTSC), o 25 (como en los sistemas PAL). Así se pasa de la cineradiografía a la videofluoroscopia.

Para la realización de la videofluoroscopia se prefiere de entrada una proyección lateral, centrada a nivel subangulomandibular. La proyección lateral es la mas utilizada, pero en algunos casos individualizados se emplean proyecciones, anteroposterior u oblicua. Por ejemplo, para valorar un divertículo de Zenker evitando la superposición de la cintura escapular se puede usar una proyección oblicua.

Se ha de tener la precaución de tener un sistema de referencia que permita calibrar las distancias para poder hacer las mediciones espaciales. En nuestra experiencia preferimos usar una moneda de curso legal, que tiene una medida exacta y conocida, para ello hemos elegido una moneda de 10 céntimos de Euro (con un diámetro de 19,75 mm exactamente, según información de la Real Fábrica de Moneda y Timbre) sujeta con cinta adhesiva a la región submental. Es importante que se sitúe en línea media para que esté equidistante el marcador y la faringolaringe del foco emisor de radiación, para aumentar la precisión de las mediciones.

Para preparar el contraste radiológico existen dos opciones, por un lado, el sulfato de bario, que en España se comercializa en forma de polvo, o contrastes hidrosolubles iodados, que en España se distribuye como líquido.  

El Bario tiene la ventaja de ser inerte y causa menos reacción en el individuo en caso de aspiración, si bien al no ser hidrosoluble, se mantiene a modo de cuerpo extraño permanentemente en el árbol bronquial en caso de aspiración. Como inconveniente importante es la gran dificultad para la dilución con espesantes para obtener las texturas deseadas. En Estados Unidos existe un preparado de sulfato de bario con diferentes texturas (Varibar®), no encontrándose disponible en el mercado español. Por ello preferimos emplear contraste iodado, usando el Gastrografin®, que se diluye con agua al 50% y al que se le añade el espesante hasta obtener las texturas deseadas, que en general son líquido, néctar, miel, pudding y en ocasiones sólido.

Se explica al paciente, en función de su capacidad para entenderlo, la sistemática de la exploración y tras realizar un check list sobre factores de susceptibilidad ante las radiaciones ionizantes (embarazo, carcinoma tiroideo, etc) se protegen las zonas a no irradiar con petos o protecciones de barrera.

Tras ello comenzamos el examen, para lo que se valora la historia clínica y los datos de las exploraciones clínicas o endoscópicas para conocer las características del paciente, considerando cual es la textura y volumen mas seguro para empezar el estudio. Generalmente se tiende a empezar con una textura intermedia con volumen bajo, como puede ser una textura miel con volumen de 5 ml.

Se le administra el contraste al paciente, si es posible con jeringa, para controlar adecuadamente el volumen, depositándolo en la parte anterior de la cavidad oral. Se le indica que lo mantenga en la boca sin tragarlo y después de unos segundos se le invita a deglutirlo, hasta que aclara todo el bolo.

Si experimenta problemas de seguridad, en forma de aspiración o penetración severa, se interrumpe la exploración en el sentido de no proseguir hacia bolos menos seguros. En este caso podríamos intentar el uso de bolos con mayor textura, en principio mas seguros para la deglución, por ejemplo, con textura pudding, repitiendo el mismo procedimiento.

Si en cambio no se detectan alteraciones de seguridad, se prosigue aumentando el volumen de los bolos con texturas similares o reduciendo las texturas hacia consistencias mas líquidas y repitiendo el procedimiento.

Una vez evaluados los líquidos con diversas texturas, obtenidas con el espesante, se puede valorar con sólidos, para lo que se puede usar galleta impregnada con el contraste, invitando al paciente a realizar el proceso de masticación, preparación oral del bolo y deglución.

En caso de que el estudio no sea normal y se plantee tratamiento rehabilitador, pasaríamos a realizar, si las características del paciente lo permiten, maniobras o cambios posturales destinados a comprobar que estrategias terapéuticas pueden ser adecuadas para la planificación de tratamiento del paciente, de forma similar como se haría para realizar una videoendoscopia de deglución.

Toda la exploración debe ser grabada en un sistema de registro, que será variable según las características del centro de trabajo. En nuestra experiencia, inicialmente se grababa directamente del monitor de la sala de radiodiagnóstico mediante un equipo de videograbación. Posteriormente habilitamos un sistema para poder registrar la salida analógica de video del monitor de la sala de radiodiagnóstico y digitalizarla directamente a un ordenador, guardando una grabación de soporte en cinta digital. Actualmente, con los sistemas de telemando digitales modernos, la grabación de la exploración, así como las características dosimétricas de la misma, quedan registradas en el servidor “PACS” (Picture Archiving and Comunications System) de Radiodiagnóstico, accesibles en la historia clínica del paciente.

La valoración de los resultados de la videofluoroscopia se realiza en primer lugar en directo en el mismo momento de realizar la exploración, individualizando el procedimiento a las características del paciente y los hallazgos exploratorios.

El explorador tiene que tener, desde el primer momento de inicio de la exploración, una idea clara de la problemática del paciente para poder planificar la exploración desde el principio y tomar las decisiones en cada momento de cual es el siguiente paso a realizar.

Hemos de considerar que la videofluoroscopia es una prueba que requiere exponer al paciente a radiaciones ionizantes, por lo que debemos buscar minimizar la exposición mediante los sistemas técnicos y de seguridad radiológica previamente indicados y, sobre todo, evitando exponer al paciente a exploraciones que no aporten información útil o que sea fútil para la evolución del paciente.

Se identifican las estructuras implicadas en el proceso de la deglución en la proyección radiológica haciendo la correlación con la anatomía del paciente y ello permite una ulterior evaluación del estudio.

De forma diferida, una vez finalizada la exploración, se procede a la valoración y emisión de un informe de la misma. Para ello se valoran una serie de aspectos, por un lado, cualitativos y por otro cuantitativos.

Respecto a la valoración cualitativa de las videofluoroscopias, analizaremos la dinámica de la deglución en sus diferentes fases con cada una de las texturas exploradas.

Fase oral:

Evaluamos como se comportan en cada textura los sellos: labial, en la zona anterior de la boca y el sello palatogloso en la región posterior, con contacto del velo del paladar con la base de lengua.

Se valora la masticación de los sólidos y la preparación oral del bolo.

Comprobamos la movilidad de la lengua y el proceso de compactación del bolo. Tras ello como se propulsa el bolo hacia atrás, hacia la faringe, con que potencia y cuantas veces precisa para propulsar el bolo a la faringe, causando deglución fraccionada.

Valoramos también la posible existencia de alteraciones en esta fase.

Hay que comprobar también la posición del resto de estructuras, laringe, esófago, etc, durante esta fase, estando configurado en posición respiratoria.

Fase faríngea:

Evaluamos como se abre el esfínter oral posterior, desplazándose el velo desde contactar con la base de lengua hasta contactar con la pared posterior de la faringe, sellando e impidiendo el paso del bolo de la orofaringe a la rinofaringe.

Se controla como el hioides se desplaza en sentido ascendente y anterior, así como en que momento lo hace, relacionándolo con la abertura del esfínter palatogloso y el paso del bolo a través del mismo, pues si se retrasa esta elevación corre el riesgo de alteraciones de seguridad.

La epiglotis desciende y se retroflexiona para dirigir el bolo a los senos piriformes y al esfínter esofágico superior, hasta ahora cerrado y que al llegar el bolo tiene que abrirse y permitir su paso.

Tras ello se reconfigura la vía aerodigestiva a fase respiratoria revirtiendo los procesos hasta ahora reseñados.

En todo este proceso se controla como se van desplazando las estructuras y los esfínteres abriéndose y cerrándose mientras el bolo progresa entre las zonas. Puede quedar residuo en diversas zonas por defecto propulsivo, residuo que puede ser peligroso con riesgo de aspiración postdeglutoria.

De igual forma puede identificarse la presencia de penetración cuando el bolo llega a la endolaringe sin rebasar el límite de la glotis.

Cuando el bolo rebasa ese límite se habla de aspiración.

La valoración de esta penetración y aspiración se realiza generalmente con la escala de Rosenbek, de Penetración-Aspiración (PAS), que se describe simplificada a continuación.

PAS	Descripción
1	Normal
2	Penetración suprahioidea que se aclara completamente
3	Penetración suprahioidea pero que NO se aclara completamente
4	Penetración infrahioidea que contacta con la glotis que se aclara completamente
5	Penetración infrahioidea que contacta con la glotis que NO se aclara completamente, dejando resto.
6	Aspiración con respuesta tusígena que aclara el contraste de la vía aérea.
7	Aspiración con respuesta tusígena que NO consigue aclarar el contraste
8	Aspiración SIN respuesta tusígena

La valoración cuantitativa se puede realizar con parámetros espaciales o temporales. La elección de las mediciones a obtener depende de los criterios y protocolos en cada centro.

Se pueden medir distancias entre estructuras, como pueden ser la distancia entre hioides y glotis, hioides y esfínter esofágico superior, luz faríngea, etc.

Podemos medir desplazamiento de estructuras, como puede ser elevación hioidea, abertura de orofaringe, abertura de esfínter esofágico superior, desplazamiento de epiglotis.

Por otro lado, podemos medir tiempos, para ello consideramos que, si el registro son 30 imágenes por segundo, cada salto de imagen se produce cada 0,033 segundos. En cada centro se protocolizan las medias a valorar, pero se puede medir el momento en que el bolo va pasando por diferentes estructuras, como espina nasal posterior, orofaringe, nivel de hioides, esfínter esofágico, etc. Podemos identificar el tiempo en que empieza a elevarse el hioides o cuando llega a su máxima elevación, o cuando desciende. Podemos evaluar cuando se cierra o abre la glotis, o cuando cierra o abre el esfínter esofágico superior.

De los diversos tiempos considerados podemos deducir los tiempos de tránsito oral, tiempo de tránsito faríngeo, dividiéndose en oro e hipofaringeo. De igual manera interesa delimitar el tiempo para el inicio del disparo de la respuesta deglutoria orofaringea, de gran interés pues es un factor determinante en relación con la presencia de aspiración, pues el retraso del disparo de la respuesta deglutoria orofaringea, sobre todo asociado a la presencia de defecto palatogloso. Si hay un defecto palatogloso el bolo baja a nivel de la laringe cuando no ha empezado a dispararse la deglución, con lo que no he empezado a elevarse el hioides y no se ha cerrado la glotis. Todo ello hace que, en configuración respiratoria aun de la vía aerodigestiva el bolo tiene alto riesgo de ser aspirado.

Otro aspecto a valorar en la Videofluoroscopia es el PCR (Pharyngeal Constriction Ratio, o Cociente de constricción faríngea), parámetro que se ha correlacionado con las presiones manométricas a nivel faríngeo y se obtiene mediente la división de la proyección del área faríngea en la videofluoroscopia en el punto de máxima constricción durante la deglución con el mismo área con un bolo de 1 cc en la cavidad oral.

No obstante, las mediciones a valorar pueden ser parametrizadas por cada profesional y cada centro según las preferencias o protocolos empleados.

Cuando aplicamos las maniobras se valora la respuesta a las mismas siguiendo los mismos criterios que en la videoendoscopia de deglución.