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INFORMACION PARA PACIENTES
CONCEPTO DE DISFAGIA En condiciones normales se considera que comer y beber son mecanismos fisiológicos tan habituales como la respiración y como ella poco valorados hasta que no existe un trastorno que los altera. Pero la alimentación no es solo un proceso fisiológico, también es un acto social y en muchos casos una fuente de placer mas allá de la mera función fisiológica. El término Disfagia se refiere al transtorno subjetivo que experimenta el paciente o la dificultad objetivable a realizar una correcta deglución de algún tipo de alimentos. Puede presentarse simplemente como una dificultad o puede asociar dolor al tragar, fenómeno denominado “odinofagia”, y a su vez referirse a sólidos, líquidos o incluso la propia saliva, que es lo que se denomina “odinofagia en vacío”. La disfagia puede afectar a los pacientes en diversos grados, en especial entre los pacientes de edad más avanzada. También son una dolencia que tiene a menudo un enorme impacto sobre la salud y la calidad de vida de los pacientes. Algunos experimentarán leves molestias; otros, serán totalmente incapaces de tragar. El problema puede surgir en cualquier punto entre la boca y el estómago del paciente; puede deberse al deterioro del funcionamiento de la lengua, del paladar, de la faringe, del esfínter esofágico superior, o del esófago, ya que todos ellos participan en el mecanismo de la deglución, como luego veremos.
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
La disfagia en algún grado se presenta en una franja muy amplia de población, como luego veremos, ya que existen múltiples enfermedades en que podemos encontrar disfagia como su síntoma principal o como una de las complicaciones evolutivas del mismo. Se calcula que en un tercio de los pacientes que solicitan asistencia por un problema agudo al médico podemos encontrar alguna variedad de disfagia y en dos tercios de los pacientes que se encuentran institucionalizados. Existe también una incidencia elevada en ciertas poblaciones de pacientes, entre los que destacan los que han padecido un accidente cerebrovascular, entre los cuales se considera que un 30% sufren disfagia y muchos de ellos fallecen directa o indirectamente como consecuencia de ella.
De hecho en el 46% de los encuestados se puede encontrar una pérdida de peso en los últimos 12 meses; El 56% era incapaz de ingerir ciertos alimentos, y el 53% comía menos de lo normal; El 16% se quejó de incapacidad de tragar líquidos. Cuando se preguntaba a los que tenían subjetiva u objetivamente problemas deglutorios, el 47% experimentaba ansiedad o ataques de pánico durante las comidas, el 57% consideraba que las comidas no eran una parte agradable de sus actividades diarias, el 45% dijo que estos problemas habían impactado negativamente en su calidad de vida general.
El mecanismo de la degluciónEn condiciones normales se realiza el mecanismo de la deglución más de mil veces al día para comer, beber y aclarar las secreciones nasales u orales. Tragar requiere la coordinación de 25 músculos y 5 pares craneales y se divide en 4 fases, de las que las dos primeras son voluntarias y las dos finales involuntarias: En la fase inicial o preparatoria oral, bajo control voluntario, los alimentos y las bebidas se introducen en la boca, los labios y las mandíbulas se cierran. Como respuesta a la visión, el olor y el sabor de los alimentos, se produce saliva. En la fase oral, también bajo control voluntario, los alimentos se mastican y se mezclan con saliva para formar un bolo que se lleva, mediante movimientos voluntarios fundamentalmente de la lengua, a la parte trasera de la boca y al interior de la faringe. La fase faríngea es involuntaria, y se desencadena cuando el bolo alimenticio pasa a la faringe a través del istmo de las fauces en los pilares faríngeos. La contracción coordinada de los constrictores de la faringe empuja al bolo hacia el esfínter esofágico superior y, al mismo tiempo, el paladar blando cierra la nasofaringe y la laringe se desplaza hacia arriba, a la vez que se cierra la glotis para evitar que los alimentos o los líquidos pasen a las vías respiratorias; a esto contribuye la inclinación hacia atrás de la epiglotis. Este punto de cruce entre las vías respiratoria y digestiva se denomina encrucijada aerodigestiva y tiene extrema importancia en los mecanismos deglutorios y es absolutamente necesario que se encuentre íntegro tanto en su estructura como su funcionalidad. La fase esofágica es también involuntaria, y se inicia con la relajación del esfínter esofágico superior, seguida de una onda peristáltica que empuja el bolo hacia abajo, al estómago a través del cardias. Cualquiera de estas fases del proceso de la deglución pueden verse afectadas y ocasionar la disfagia.
Causas de la disfagia
Tal como hemos pretendido indicar previamente la incidencia y prevalencia de los trastornos de la deglución es alta y puede ser el resultado de una amplia gama de problemas. La disfagia aguda puede ser el resultado de afecciones inflamatorias como la faringitis, la amigdalitis o ulceraciones aftosas de la cavidad oral. Las micosis tanto a nivel oral como faringeo y esofágico son causas de disfagia importante. En estos casos agudos es habitual encontrar dolor (odinofagia) asociados. Existe posibilidad de disfagia aguda en ciertos transtornos neurológicos de aparición súbita como pueden ser parálisis laringeas de inicio súbito en los que mas que una disfagia como tal existe disfagia secundaria a la posible aspiración traqueal del sujeto y que condiciona las temidas neumonías por aspiración. La disfagia crónica es por lo general el resultado de trastornos neurológicos como enfermedad de Parkinson, enfermedad neuromuscular, enfermedad de la neurona motora, esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer u otros trastornos neurológicos. Entre los pacientes que han sufrido accidentes cerebrovasculares, hasta un 30% sufren de disfagia. Otras causas de la disfagia crónica son: Anomalías estructurales como tumores del cuello, agrandamiento tiorideo, estenosis benignas que causan obstrucción mecánica simple. Infecciones como HIV, candidiasis o herpes que a través de un mecanismo de inflamación causan dolor tan intenso al tragar que impide la propia deglución. Causas latrogénicas, como perforación del esófago durante la intubación etc. Enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), en la que los ácidos estomacales irritan y dañan el recubrimiento del esófago y pueden causar alteraciones mecánicas y funcionales a nivel de la encrucijada aerodigestiva. Envenenamiento o quemaduras resultantes, por ejemplo, de la ingestión de productos de limpieza domésticos, que pueden condicionar trastornos estructurales a nivel esofágico. La disfagia es especialmente común entre los pacientes ancianos debido al envejecimiento de los mecanismos fisiológicos de la deglución (debilitamiento de los músculos mandibulares, la pérdida de dentición, disfunciones olfativas y gustativas y reducción de la salivación). Además, las personas de edad más avanzada tienen más probabilidades de sufrir enfermedades como demencia, enfermedad de la neurona motora, enfermedad de Parkinson, Alzheimer, esclerosis múltiple, cáncer y accidente cerebrovascular, todas las cuales pueden conducir a insuficiencias en el proceso de la deglución. La disfagia en las personas ancianas puede ser también resultado de su medicación. Hasta un 45% de las personas mayores de 75 años sufren síntomas de disfagia y hasta el 66% de las personas sometidas a cuidados a largo plazo experimentan algún grado de disfagia. Entre estos pacientes, los resultados de la disfagia pueden ser especialmente graves, en especial en lo referente a desnutrición y a enfermedades respiratorias. La disfagia puede tener consecuencias muy peligrosas y poner en peligro la vida del paciente por lo que se requiere en primer lugar una concienciación colectiva por parte del sector médico y de la población general de la naturaleza del problema así como establecer los protocolos de diagnóstico y las pautas de actuación adaptadas a las características del sujeto enfermo, esto se logra evaluando los síntomas del paciente de una forma sistemática.
Síntomas de la disfagia y evaluación clínica
El concepto de disfagia como tal constituye un síntoma que puede tener unas características muy variables. Es importante conocer estas características así como la posible presencia de otros síntomas asociados. En todos los casos que presenten sospecha de disfagia, deberá realizarse una historia completa y sistemática interrogando tanto al paciente como a sus cuidadores, si existiesen, quienes puede observar directamente muchos de los síntomas del paciente. La historia debe incluir: · La descripción de los síntomas del paciente. La presencia de anorexia y pérdida de peso, obstrucción de alimentos en la garganta o a nivel retroesternal, atragantamiento con sólidos, líquidos y saliva, molestias en la garganta o el pecho, dolor al tragar, ardor de estómago o reflujo ácido. · La duración y gravedad de los síntomas. · Para que tipo de alimentos y en que circunstancias sucede la disfagia. · Si existen síntomas de aspiración, como atragantamiento e infecciones torácicas recurrentes. El origen de los trastornos de la deglución es por lo general multifactorial, con una etiología diversa, y los pacientes pueden presentar diversos síntomas. Sin embargo, la naturaleza de los síntomas del paciente puede indicar las causas de la disfagia, o la necesidad de realizar nuevas pruebas o de ser enviado a un especialista.
Los pacientes más ancianos, en particular, presentan a menudo síntomas de garganta no específicos, sin disfagia (globo faríngeo) y se quejan de tener "un bulto en la garganta". Algunos casos pueden deberse a ERGE, pero otros podrían deberse a una neoplasia en fase temprana; estos pacientes deberían visitar a un otorrinolaringólogo.
Tras conocer y valorar los síntomas del paciente, se ha de realizar una exploración clínica e instrumental del paciente que de entrada se centrará en la evaluación de su función oral, sus reflejos deglutorios y su función faringolaríngea. La inspección de la cavidad oral y orofaringe revelará la existencia de lesiones y permitirá examinar la sensibilidad y el movimiento de los labios, de la lengua y del paladar, para localizar cualquier posible disfunción motora. La existencia de un reflejo nauseoso no es suficiente para garantizar una deglución segura, sin riesgo de aspiración. El examen del cuello revelará si existen masas cervicales o problemas de algunos pares craneales. La exploración intentará determinar el origen de la disfagia: oral, faríngea o esofágica. También deberán buscarse signos de complicaciones pulmonares o nutricionales de la disfagia. Si no se observa una causa obvia en la disfagia del paciente, o si el trastorno de la deglución es grave, se pondrá al paciente en manos de un equipo multidisciplinar para una nueva evaluación. El equipo multidisciplinar para la disfagia constará normalmente de otorrinolaringólogos, digestivos, neumólogos, logopedas, dietistas y enfermeras especializadas en estos pacientes. Aunque la historia y la exploración del paciente orientan de una forma muy clara hacia la causa de la disfagia, en ocasiones podría ser preciso proceder a exploraciones especializadas como: Endoscopia nasal flexible: Se trata de un procedimiento realizado con frecuencia en departamentos de otorrinolaringología, con o sin anestesia local. Este procedimiento puede detectar lesiones en la faringe y la laringe, acumulaciones de saliva y parálisis de las cuerdas vocales. Radiografías mediante tránsito con ingesta de bario: Si se sospecha la existencia de una bolsa faríngea, o de una neoplasia o estenosis esofágica. Para una evaluación más detallada de la deglución, podría ser preciso realizar una endoscopia flexible o una videofluoroscopia. Endoscopia flexible y Videoendoscopia de deglución: Permite el examen directo del tubo gastrointestinal mientras se administran alimentos de varias consistencias al paciente. Esta prueba muestra si los alimentos resultan aspirados, y si existen anomalías en el mecanismo de la deglución. Videofluoroscopia: Es una forma modificada de la ingesta de bario que proporciona un registro videográfico de todas las fases del proceso de deglución, usando alimentos de diferentes consistencias. Esta prueba es especialmente útil para la identificación de la patofisiología del trastorno de la deglución, en especial para la identificación de anomalías en la cavidad oral y el esófago, aunque también resulta útil para la identificación y el tratamiento de la aspiración.
Consecuencias de la disfagia
La disfagia puede tener un efecto adverso sobre la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Pero probablemente mas graves son las consecuencias, algunas de ellas incluso mortales, que pueden causar a los pacientes como son la desnutrición, deshidratación, aspiración y neumonía. Desnutrición y deshidratación Los enfermos con problemas a nivel del mecanismo deglutorio pueden toser, atragantarse y babear frecuente durante las comidas, ademas de que los alimentos pueden escapar de la boca o refluir por la nariz, con las consecuencias de molestias e incomodidad que pueden causar rechazo de los pacientes por la comida o por el acto social de comer. Ello hará que disminuyan de forma importante la ingesta de alimentos. A ello se une el hecho de que muchos pacientes tienen dificultad o elentecimiento de la ingesta por lo que comen menos. Además, es posible que los cuidadores subestimen la cantidad de alimentos desperdiciados durante este proceso, sobreestimando por lo tanto la cantidad de alimentos ingeridos por los pacientes con disfagia. Por lo tanto, la pérdida de apetito, la deshidratación, la desnutrición y la pérdida de peso son consecuencias potenciales serias de la disfagia. La deshidratación podría resultar en hemoconcentración e hipovolemia, lo que conduciría a una reducción de la perfusión cerebral, que podría exacerbar los síntomas neurológicos. Además, los ancianos más débiles, tanto los que viven en la comunidad como los que viven en residencias de ancianos o en hospitales, están expuestos a un empeoramiento de su salud por la desnutrición proteico-calórica, deficiencias vitamínicas y minerales y alteración del sistema inmunitario. Con frecuencia, los signos tempranos de la deficiencia nutricional consisten en un empeoramiento general e inespecífico que a veces se asocia a la degeneración paulatina del paciente o a la posible evolución de sus enfermedades pero que realmente son solo la traducción de una desnutrición y deshidratación. Muchos pacientes ancianos con disfagia sufren también de otras afecciones médicas, cuyo resultado clínico podría verse adversamente afectado por el deterioro de su situación nutricional. Además, una mala situación nutricional se asocia con muchos otros riesgos graves para la salud, dificultando la cicatrización de las heridas, como pueden ser las úlceras vasculares, incrementando la susceptibilidad a las infecciones y deteriorando la función física. Se estima que la prevalencia de la desnutrición oscila entre un 5 y un 10% entre los ancianos independientes, y entre un 30 y un 85% entre los pacientes que no pueden abandonar sus hogares o en pacientes institucionalizados Aspiración y neumonía Las dificultades de deglución y las alteraciones de la encrucijada aerodigestiva podrían ocasionar el paso de líquidos o sólidos a la vía respiratoria de manera descoordinada. La aspiración se asocia con síntomas como tos, fiebre intermitente y el desarrollo de neumonía. La enfermedad pulmonar podría asociarse con pérdida de peso, caquexia y deshidratación. Por lo tanto, puede ser responsable de la muerte y la discapacidad de pacientes con diversas afecciones. Los estudios realizados sugieren que la neumonía por aspiración es responsable del 20% de las defunciones de pacientes de accidente cerebrovascular durante el primer año tras el accidente, y de entre el 10 y el 15% en cada año subsiguiente. En muchos casos, la aspiración es el resultado de una disfunción laríngea, aunque en la mayoría de las ocasiones es el resultado de una disfunción múltiple en la que influyen la fase oral, faríngea o esofágica de la deglución. Los pacientes más ancianos tienen más probabilidades de experimentar aspiración como resultado de una debilidad muscular que ocasionaría discapacitación mecánica y deterioro neurológico. Para evitar estas consecuencias, es importante que todos los profesionales sanitarios en contacto con pacientes ancianos, bien institucionalizados o en la comunidad, vigilen la aparición de síntomas de disfagia, e inicien un tratamiento apropiado tan pronto como resulte posible, preferentemente mediante la participación de los miembros de un equipo multidisciplinar para el tratamiento de la disfagia.
Tratamiento de la disfagia
Idealmente, el tratamiento de la disfagia debería correr a cargo de un equipo multidisciplinar, dado que requiere una estrecha interacción entre el médico y otros profesionales sanitarios. Además de los especialistas médicos (como un otorrinolaringólogo y un radiólogo), el equipo multidisciplinar incluirá también, normalmente, logopedas, dietistas y enfermeras. Dado que hablar, comer y beber comparten muchos músculos y partes del sistema nervioso, el logopeda podrá enseñar ejercicios a los pacientes para mejorar su masticación y su deglución. También podrán aconsejar sobre la textura y la consistencia apropiada de los alimentos y las bebidas. El dietista podrá aconsejar qué alimentos son los más fáciles de deglutir, cómo prepararlos para que resulten sabrosos, y cómo mantener una dieta equilibrada. También podrá aconsejar cómo enriquecer las comidas, por ejemplo, con crema o mantequilla, para cerciorarse de que los pacientes satisfagan sus necesidades energéticas y nutricionales. También podrán aconsejar sobre la importante cuestión de qué alimentos deben evitarse, y cuáles son los mejores productos disponibles para hacer que los alimentos sean más fáciles de deglutir. La función de la enfermera en el centro de salud será pesar al paciente y evaluar la existencia de deficiencias nutricionales y de deshidratación. En el caso de los pacientes ancianos que viven en residencias, la enfermera podrá ayudarles a practicar, a las horas de las comidas, los ejercicios sugeridos por el logopeda. La enfermera puede también cerciorarse de que la dieta que se sirve al paciente se corresponda con la prescrita y registrar la ingesta real del paciente. La enfermera podrá además evaluar la presencia en el paciente de síntomas y signos de neumonía por aspiración silente. Cada vez es más necesario el establecimiento de estos equipos multidisciplinares en centros de salud y equipos coordinados entre Atención Primaria y Especializada, lo que permite examinar, explorar y tratar al paciente en una misma unidad.
TratamientoEl tratamiento de la disfagia depende claramente de la causa de las dificultades de deglución, de ahí la importancia de realizar una evaluación adecuada del problema. Un posible factor en los ancianos es la alteración estructural en la cavidad oral que puede causar mala masticación. Ello se corrige mejorando los mecanismos masticatorios, tratando los problemas dentarios o gingivales, ajustando prótesis mal adaptadas, etc. Los pacientes con globo faríngeo podrían precisar tratamiento con fármacos antireflujo y algunos pacientes podrían beneficiarse de la asistencia de un logopeda que les enseñe ejercicios para relajar los músculos de la zona del cuello, para aliviar los síntomas. Los pacientes cuya disfagia se deba a un divertículo faríngeo, deberán ser intervenidos quirúrgicamente. Los pacientes con tumores requieren el tratamiento específico a su problema. En muchos casos se benefician de una terapia rehabilitadora tras el tratamiento. En la mayoría de los casos, no es necesario intervenir quirúrgicamente. Los trastornos de la deglución oral y faríngea son por lo general tratables con medidas rehabilitadoras, como modificaciones posturales, ejercicios para reforzar los músculos mandibulares, la lengua y la laringe, y el uso de técnicas compensatorias para limitar el riesgo de aspiración y facilitar y hacer más cómodo el proceso de deglución. Sin embargo, en pacientes con trastornos graves, podría ser necesario evitar completamente el uso de la cavidad oral, y proporcionar nutrición enteral o parenteral. La forma precisa de terapia de deglución dependerá de la naturaleza del trastorno. La tabla siguiente indica algunas de las intervenciones que podrían ser necesarias.
Tabla extraída de: Singh et al 1995. Muchos de los pacientes cuya disfagia es el resultado de un acontecimiento neurológico se recuperarán espontáneamente, por lo que precisarán únicamente tratamiento de respaldo por parte de un logopeda que podrá aconsejar modificaciones posturales que protejan las vías respiratorias de la aspiración al comer y beber. Aunque estos métodos pueden ser extraordinariamente eficaces, se basan en la cooperación continuada del paciente cada vez que traga. Dado que muchos pacientes con dificultades de deglución son de edad avanzada y pueden manifestar alteraciones cognitivas, no es posible garantizar un cumplimiento total de la terapia. Esto reafirma también la importancia de hacer que el entorno inmediato del paciente (sus familiares y cuidadores) participe en el tratamiento de la disfagia, para garantizar que los métodos sugeridos se apliquen veinticuatro horas al día. La modificación de la textura de los alimentos y líquidos sigue siendo la terapia preferida para muchos de estos pacientes. Los médicos de Atención Primaria y las enfermeras pueden asesorarse sobre el uso y la obtención de estos agentes consultando a otros miembros del equipo multidisciplinar, como el logopeda, o el dietista. Pese a todo es posible en muchos pacientes que tras la evaluación del mismo no exista la posibilidad de una correcta alimentación oral. En estos casos la labor del equipo de especialistas en Deglución es evitar las posibles complicaciones inherentes a la presencia de aspiraciones u otros problemas. A estos pacientes se les ha de proponer la posibilidad de nutrición por otros mecanismos como son gastrostomía, etc.
Terapia nutricionalEl incremento en los últimos años de la preocupación por la elevada prevalencia de la malnutrición entre los pacientes ancianos hospitalizados ha llamado la atención sobre la importancia de la terapia nutricional para el tratamiento de dichos pacientes. Los pacientes con síntomas de disfagia que limitan su ingesta de alimentos y líquidos, independientemente de si están hospitalizados, en una residencia o en su hogar, deben considerarse con alto riesgo de sufrir deficiencias nutricionales y deberán ser tratados consecuentemente. Los objetivos principales de la terapia nutricional son: · Asistir a los pacientes con la deglución, para evitar la aspiración y el atragantamiento. · Optimizar el estado nutricional para evitar la deshidratación y la desnutrición. Para minimizar el riesgo de aspiración y atragantamiento, el tratamiento de la disfagia en el adulto puede exigir la modificación de la textura de alimentos y bebidas. Los líquidos deben espesarse y los alimentos sólidos deben triturarse o ablandarse. Los sabores ácidos, como el del limón o la lima, desencadenan el mecanismo de la deglución. Aunque podría pensarse que el agua y otros líquidos resultan más fáciles de deglutir para pacientes con disfagia, constituyen en realidad un reto específico, ya que por su naturaleza pueden fluir líbremente desde la boca hasta las vías respiratorias. Por lo tanto, modificar la textura de los líquidos es especialmente importante para asegurarse de que los pacientes con disfagia estén adecuadamente hidratados y puedan al mismo tiempo ingerirlos sin peligro. Esto puede lograrse fácilmente con el uso de agentes espesantes apropiados, fácilmente disponibles en la actualidad. Los logopedas y los dietistas pueden ofrecer consejos prácticos sobre el uso de estos agentes.
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